热射病的降温治疗历史回顾

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2023最新热射病的降温治疗历史回顾

影响热射病患者预后的因素包括：体温升高的程度、体温升高持续时间、体温下降速度和组织器官损伤程度。劳力型热射病病死率约为3%~5%，比经典型热射病低10%~65%，当初始体温达42.2 ℃时，病死率达到80%，一旦体温在30 min内降到38 ℃，病死率即可明显降低。热射病患者降温方式主要有非侵入性和侵入性方法，前者主要通过传导、对流、辐射或蒸发等方式，使热量从皮肤到环境产生一个梯度，传导是物体之间通过直接接触产生的热损失，仅占热损失的3%。对流是通过流动的液体或空气而产生的热损失，约占热损失的12%~15%。辐射是通过电磁波产生的热损失，对热损失的贡献最大，为55%~65%。蒸发是将水转化为蒸汽的热损失，约占热损失的25%。后者主要通过血管内放置特殊装置进行降温或血液净化治疗降温。目前关于热射病最佳降温方法的争论已经持续了多年，至今没有一个明确的答案。

目前基层医院主要推广应用了两种降温方法：(1)在劳力型热射病中，通过对患者冷水浸泡进行传导降温;(2)在经典型热射病中，通过在身体上喷冷水联合吹风进行蒸发和对流降温。血管内放置球囊导管系统或血液净化方式进行降温近些年频见报道，临床效果良好，但在基层医院难以推广使用。

热射病冷水浸泡降温法

冷水浸泡降温法，即把热射病患者置于冷水浴中，部分浸没到上半身或颈部，根据所用水温的不同，降温速度也不同。通常，水温越低，降温速度也越快，降温效果好，且适合热射病降温需要，快速有效的原则。Proulx等在一项针对年轻健康志愿者的小型研究中，核心温度大于40 ℃, 浸泡在2 ℃的冰水中，降温速度可达0.35 ℃/min，在14~20 ℃的较高温度水中浸泡降温速度也达到0.15~0.19 ℃/min。Costrini等针对健康入伍新兵的热射病降温治疗研究中，初始核心温度为42℃，冷水浸泡降至38.3~38.8 ℃，降温时间为10~60 min，未发生死亡及严重不良事件。一项夏季公路赛274例热射病病例，核心温度为41.4 ℃，目标温度为38.8 ℃，跑步者发生热射病后2 min内将其置于10℃的冷水中浸泡，平均降温速度为0.22 ℃/min，存活率100%，未发生严重并发症。

Ito等报道的3例老年重症热射病患者进行冷水浸泡治疗，核心体温迅速下降，治疗期间无并发症发生。冷水浸泡可以达到快速降温，是治疗热射病的有效方法，即使老年患者也可以安全地使用。相比而言，让患者在空调或低温的房间中降温，降温速度仅为0.03~0.06 ℃/min。Adams等报道的一项随机对照研究，对12名志愿者在炎热环境(40 ℃和40%相对湿度)下运动后进行冷水浸泡、常规空调房间吸入冷空气(22.2±1.0)℃进行降温，在整个降温过程中，连续测量直肠温度和心率，直到直肠温度达到38.25 ℃，研究发现冷水浸泡较吸入冷空气降温速度更快，达标时间更短，吸入冷空气降温效果不佳。Hosokawa等报道的一项随机对照研究，14例志愿者在高温室内运动，直肠温度 > 39 ℃时穿戴降温背心或常规空调房间休息降温，结果发现穿戴降温背心较空调房间休息降温速度更快(0.06±0.02)℃/min vs(0.04±0.01)℃/min，但其降温速度远低于劳力型热射病治疗的可接受降温速度。当诊断为劳力型热射病时，不应使用降温背心，而应该立即全身冷水浸泡进行降温。在真实热射病患者的研究中，浸泡在冰水中降温速度0.15~0.22 ℃/min，真实热射病患者降温较慢的原因可能是志愿者在高温锻炼时保持了内源性降温机制，相比之下，真实的热射病患者内源性降温机制受到损害，导致降温较慢。尽管冷水浸泡降温法有诸多好处，但在降温过程中可能会出现寒战、心律失常等不良反应。

冷水浸泡可以产生很高的导热性，即使发生寒战导致额外产生的全身热量也可以忽略不计，可以通过使用苯二氮䓬类药物或镇静剂来控制或减轻寒战。另外，应急情况下储存冷水的容器很难获得，Kim等报道了一例使用运尸袋作为冷水浸泡容器救治热射病的案例，一位老年妇女在停车场被发现意识丧失，口腔温度为40 ℃，送到急诊10 min内，被浸入充满冰水的运尸袋中降温至38.4 ℃。该患者迅速恢复正常状态，康复出院，提示在应急情况下使用运尸袋可以作为一种高效方便的冷水浸泡治疗热射病的方法。

热射病的重症中暑

顾名思义，是中暑中情况最严重的一种，如不及时救治将会危急生命。除上述症状外，还会出现昏倒痉挛、皮肤干燥无汗、体温40℃以上、严重脱水导致休克等症状。重症中暑又可分四种类型：

(1)热痉挛

在高温环境下进行剧烈运动大量出汗，活动停止后常发生肌肉痉挛，主要累及骨骼肌，持续约数分钟后缓解，无明显体温升高。肌肉痉挛可能与严重体钠缺失和过度通气有关。主要是由于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足，导致血中氯化钠浓度急速明显降低。热痉挛也可为热射病的早期表现。

(2)热衰竭

这种中暑常常发生于老年人、儿童、慢性疾病患者等一时未能适应高温的人。严重热应激时，由于体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致。表现为多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛;有明显脱水征：心动过速、直立性低血压或晕厥;体温轻度升高，无明显中枢神经系统损伤表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，治疗不及时，可发展为热射病。

(3)热射病

还有一部分人在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。主要表现为高热(直肠温度≥41℃)和神志障碍，是一种致命性急症。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展;严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据发病时患者所处的状态和发病机制，临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性(或典型性)热射病。劳力性主要是在高温环境下内源性产热过多;非劳力性主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。

(4)日射病

这类中暑的原因正像它的名字一样，是因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿;由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。

热射病要吃什么药?

给予热射病患者生理盐水葡萄糖液和氯化钾给进行补液治疗， 也可以用氯丙嗪调节体温中枢的功能。 热射病也叫中暑，是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引起神经器官受损。平时热射病的治疗上最主要迅速转移痛风处休息，饮用凉盐水等饮料以补充盐分和水分的丧失。

热射病首选治疗措施

热射病的首要治疗措施是快速降温，病死率与体温过高的持续时间密切相关，如果降温延迟，死亡率明显增加，当患者脱离高温环境后，立即开始降温并持续监测体温。

热射病早期有效治疗是决定预后的关键，有效治疗具有三个关键点，包括迅速降低核心温度，血液净化和防治DIC。

救治具体措施应遵循九早一禁的原则，即早降温，早扩容，早血液净化，早镇静，早气管插管，早纠正凝血功能紊乱，早抗感染，早肠内营养，早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术。