超简单的车辆租赁合同

在当今社会，人们对合同愈发重视，合同的使用频率呈上升趋势，签订合同也是最有效的法律依据之一。那么大家知道正规的合同书格式是怎样的吗?下面是小编收集整理的超简单的车辆租赁合同，欢迎大家阅读参考学习！

超简单的车辆租赁合同篇1

甲方： 电话：

住所(单位地址)：

乙方： 电话：

住所(单位地址)：

甲乙双方就甲方为本次活动向乙方包用车辆的有关事项经平等协商，自愿签订合同如下。甲方为包车方，乙方为被包方(司机)。

一、内容与标准

1、乙方根据甲方要求，提供给甲方1辆车型为___________(包括司机)，牌照为 ，此车允许载人数为____人(不包括司机)，甲方上车人数不应超过此规定之人数。

2、此次活动路线和时间安排为甲方制订。

3、乙方必须是驾驶经验丰富的司机，拥有丰富长途开车经验，同时具备丰富的现场处理车辆问题的能力。

4、包车时间为： 年 月 日 时至 年 月 日 时

二、本次活动包车车费用约定

1、支付包车费用形式为： 。

2、支付包车费用方式为 ：开车前支付 元，活动结束后支付 元。

3、此次包车费用不包括： 。

三、双方责任和义务

甲方的权利和义务：

1、甲方应妥善保管随身携带的行李物品，未委托乙方代管而损坏或丢失的，责任自负。

2、甲方必须按合同规定的时间支付费用。

3、需要临时更改出行路线时，甲方必须与乙方进行协商，并合理增减包车费用。

4、如甲方中途要求乙方停车时(如摄影等)，乙方可根据实际情况，合理安排停车。

5、乙方每日必须按照甲方前一日通知的时间出车，必须按照甲方提供的游程行驶，并确保途中安全。

乙方的权利和义务：

1、乙方必须按合同规定按时按质为甲方提供包车服务。

2、乙方不得将所包车辆擅自调回，不得无故更换车辆，不得擅自搭拉其他乘客,不得酒后驾车,否则将按包车费用的双倍赔偿甲方。

3、乙方不得擅自更改甲方确定的休息吃饭地点。

4、乙方车辆如果发生中途损坏，应及时修理解决;如小时无法修理的应与甲方进行协商，并承担甲方损失(食宿或改乘其他车辆费用)。

5、乙方在旅程中弃置甲方的，应当承担由于弃置对甲方造成的所有损失。

6、如因乙方原因，致使甲方的旅游活动不能成行而取消的，乙方应当提前三天通知甲方，并协商解决。

四、其他

1、本合同在履行中发生争议，双方应协商解决;协商不成，甲乙双方可向有关部门进行投诉。

2、本合同—式二份，双方各执一份，具有同等效力。

甲方(代表)： 乙方(盖章)：

电话： 电话：

年 月 日 年 月 日

超简单的车辆租赁合同篇2

设备出租单位(以下简称甲方)：

设备承租单位(以下简称乙方)：________________

合同签订地_________________

合同签订时间：________年____月____日

甲、乙双方按照平等互利的原则，经双方友好协商，就乙方向甲方租赁设备事宜签订本合同。

第一条、租赁设备的基本情况

1、租赁设备名称：___

2、设备的规格型号：__

第二条、租赁设备的服务范围

1、甲方在本合同中提供的服务仅限于设备的租赁，对于乙方的工程质量，材料及其它损失无连带责任，不负责任何赔偿;

2、乙方向甲方租赁的设备仅限于在_区域使用。

3、乙方向甲方租赁的设备用来运输的货物包含。

第三条、租赁价格结算方式：

1、租赁价格。

2、结算方式：根据乙方使用设备实际情况，乙方为甲方充值油卡相应油费以抵运费，充值油卡后若有剩余未结清运费，每季度末乙方按照未结清运费的50%结算给甲方，剩余未结清部分，年底一次结清。

3、其他。

第四条、租赁期限：

1、租赁期自____年____月____日至____年____月____日。

第五条、甲、乙双方权利、义务：

1、甲方租赁设备给乙方，甲方只负责设备的出租、设备的调度。车辆如果不服从甲方调度，第一次罚款200，第二次罚款500，第三次停运一周，三次以上，乙方有权解除合同关系。

2、乙方在设备租赁、使用过程中，应保证设备的完好;并且产生的所有责任由乙方承担，与甲方无关，甲方不用承担责任。

3、乙方只能在商定的范围内使用设备，不得超范围使用。

4、乙方租用甲方设备时，必须保证甲方设备不得损坏，如有损坏，需由乙方承担全部责任。

5、其他。

第六条、其他约定事项：

1、本合同在执行过程中发生纠纷，双方应友好协商。不能协调达成一致时，可以各自向所在地人民法院提出诉讼。

2、合同履行过程中经双方签字盖章确认后的传真、信件及补充协议等是本合同的有效组成部分。

3、本合同一式两份，甲、乙双方执一份，经双方签字、盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

超简单的车辆租赁合同篇3

出租人(甲方)：_____________承租人(乙方)：_____________

地址：_______________________地址：_______________________

电话：_______________________电话：_______________________

经办人：_____________________承驾人：_____________________

手机：_______________________手机：_______________________

担保人：_____________________地址：_______________________

身份证号码：_________________电话：_______________________

根据《_____》及有关规定，甲、乙双方经协商一致，自愿签订本合同：

一、本合同所称汽车租赁，是为用户提供以小时、日、月计算的租车服务，并收取相应的租赁费。

二、甲方租给乙方的_____车牌号为：___________________，车型为：___________________，颜色为：___________________。

三、本合同租赁期限从_______年______月______日_____时起至______年______月_____日____时止。

四、乙方应付租金人民币(港币)：____万_____仟_____佰______拾_____元整(________元)给甲方。乙方超时还车的，甲方按超时每小时加收人民币__________元。(超时_____小时按天计算租金)。

五、短租客户先付清租金再用车;月租以上客户于每月_________号前支付租金，逾期加纳租金的，除应补交拖欠租金外，甲方将另计收逾期租金的30%作为违约金。

六、乙方在租车的时候，应同时交付租车押金人民币(港币)：____万_______仟_______佰_______拾_____元整(__________元)。还车时扣除应交款项后，甲方将余款退还给乙方，但不计付利息。

七、乙方还车时，甲方将在租车押金中扣除____________元作为违章押金，在__________天内查明无违章记录后退还给乙方。

八、乙方需要提前还车，租期的剩余时间在一天以内的，甲方不退还租金。租期在一天以上29天以下的，甲方退还未到期租金的_____%，租期在30天以上的，甲方退还未到期租金的_____%。

九、该租赁_____只限于_________省内行驶，如需出省外的必须经甲方同意，并由甲方负责办理省外_____，费用由乙方负责;如擅自驾车出省的一切后果由乙方负责，甲方将向其追讨一切经济损失。

十、租赁期间限行驶____________公里，每超一公里加收人民币_____________元;连续租________天以上不限公里。

十一、租期到后，乙方如需要续租的，必须经甲方同意，并向甲方办理相应的手续;逾期不办理手续的，逾期租金按每天__________元计算，乙方除应加纳逾期租金外，甲方将另外收取逾期租金的_____%作为违约金。逾期_________天都未交还_____的，甲方将按诈骗案上报主管公安机关处理。

十二、甲方向乙方提供的_____技术状态良好，保证提供有效的行车证件，并负责对_____投保车身险，第三者责任险、司乘座位险、附加险，且_____期限包含了租赁期限全过程。

十三、租赁汽车的所有权属于甲方，如任何第三者由于甲方的原因对租赁主张任何权利，概由甲方负责，乙方的使用权不得受此影响。

十四、在本租赁合同期限内，仅汽车的使用权属于乙方。乙方不得将_____抵押、典当、出卖、出借、转租或作其它非法用途，如有违反乙方与第三者所签定的一切协议都被视为无效，甲方并且有权随时收回_____，并追究乙方的经济责任和法律责任。

十五、在租用的过程中，乙方必须保证_____证件及号牌的完整。如有遗失的，由乙方负责在补办过程中的一切费用。由因乙方任何原因造成甲方_____不能营运的，甲方将按每日____________元的标准收取_____停运费。

十六、甲方负责租赁期内的_____的保养、正常磨损的维修、年审、季审的工作，并承担相关费用。

十七、乙方承担租赁期的_____燃油费、路桥费、停车费、违章罚款等在_____使用过程中的费用。

十八、在使用_____过程中由于乙方的原因使_____有任何损坏需要维修但又不到_____公司理赔要求的，乙方必须按_____原样给予修复。

十九、在租赁期间，如果发生交通事故、_____被盗或灭火时，乙方必须立即报警及通知甲方，甲方将协助乙方处理事后_____维修、索赔等事情，但乙方必须负责_____公司因乙方原因拒赔或赔偿不足部分的经济损失，并承担办事过程中一切费用。

二十、在使用_____过程中，乙方保证对_____不拆件，不改装，需要维修时，必须通知甲方，并由乙方将_____开到指定的维修厂进行维修。如_____在外地的，由甲、乙双方协商后解决。

二十一、租赁期内由于_____的正常磨损或机械故障所造成的停驶，甲方应延长相对的租期或减免相应的租金。但不负责因此而造成乙方直接或间接的损失。

二十二、月租以上的_____每月必须定期回甲方修理厂进行例行保养，如乙方不履行保养义务，甲方将按每车每月收取_____元的因_____不能正常保养而加速_____磨损的损失费。

二十三、担保人作为本合同的担保方，保证承担乙方在履行本合同过程中产生的一切法律责任和经济责任，并以个人的工资、财产、物业作为乙方的经济担保，包括乙方违约应承担的一切法律及经济责任，担保期限为直至前述责任全部清偿完毕。

二十四、在租赁期间，如乙方发生关闭、停产、合并、分立、破产或丧失支付租金及相关费用的能力时，甲方可立即采取紧急措施，收回_____，且并不因此免除本合同规定的乙方其它责任。

二十五、凡需对本合同进行修改或补充的，须经双方协商制定，并以书面形式经双方签字后生效。

二十六、有关本合同的一切争议，双方应友好协商，如协商不了的，应交由合同签订地的人民法院审理。

二十七、乙方提供的证明材料复印及甲方提供的_____交接技术检验表作为本合同的组成部分。

二十八、本合同一式三份，经甲、乙双方及担保人签字后生效。

二十九、甲、乙双方另外特别约定之条款：__________________________________________。

甲方：______________

乙方：______________

_____年_____月____日

_____年_____月____日

超简单的车辆租赁合同篇4

出租方(甲方)：_________

承租方(乙方)：_________

根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，按照平等互利的原则，为明确出租方与承租方的权利义务，双方经友好协商，就_________车的租赁事宜达成一致意见，同意按下列条款签订本协议。

一、租赁数量

______辆。

二、车辆相关资料

车辆型号：_________车架号：_________________车牌号：_______________制造厂家：__________________出厂日期：_______________发动机号：______________

三、租赁期限

自_________年_____月_____日开始，计划租赁至_________年_____月_____日。租赁期自车辆进入承租方指定的接收地点，经验收合格后交付承租方之日起开始计算。

四、验收地点及方法

1、交车时间：_________年_____月_____日

2、交车地点：__________________

3、验收方法：承租方检查相关手续(行驶证、油卡、气卡、车辆购置附加费、车辆保险、车辆年审验证及随车工具等)以及车辆的实际状况，出租方必须保证所出租的车辆手续齐全、状况良好。

五、租赁费用及结算方式

1、租赁价格：每月租赁费用人民币_________元，大写。

2、结算方式：每年____月____日前统一结算。

六、费用的承担

由承租方负责车辆的正常年审费用、保险费用及办理国家规定的车辆本身必须具有的相关手续及行车证件。

七、燃料、动力及维修

车辆在承租方使用期间所用的燃料(汽油、柴油，天然气等)由承租方负责供给。车辆的正常维护、保养、修理、违章和交通事故的处理，以及所发生的费用由出租方全部承担。

八、汽车保管

承租方对租赁车辆要妥善保管，如因承租方保管或驾驶不善造成车辆损坏及各种证件的丢失，由承租方按照保险公司的赔偿标准赔偿出租方。(此款项不包括自带、自驾车辆)

九、争议

本合同在履行过程中发生的争议，由双方协商解决，协商不成，向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、附则

本合同一式四份，双方各持二份，具有同等法律效力，本合同自双方签字盖章之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

超简单的车辆租赁合同篇5

出租方(甲方)：

承租方(乙方)：

本协议为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，签订叉车租赁服务协议，有效期为拟定下列条款共同遵守!

一、本协议以乙方未购置起重式叉车为生效前提，当乙方自行购置叉车即视为和平解除本协议。

二、乙方因生产需要向甲方承租叉车租赁服务(以下简称叉车服务)，甲方按乙方实际生产所需提供不同吨位叉车服务。

三、乙方向甲方承租叉车服务，甲方向乙方收取叉车服务费用，数量单位以台计，其收费标准如下：

1)当次加收元。

2)当次吨起重搬运第一台以标准收取，当次每增加一台加收

四、甲方的权利与义务

1)甲方为乙方提供证照齐全有效，技术状况良好的服务使用车辆。

2)甲方在收到乙方叉车租赁服务请求应尽快予以响应，并安排叉车服务。

3)甲方有责任、义务为乙方提供良好的叉车服务质量，完成乙方设备摆放要求。

4)乙方在协议有效期内不得承租非甲方指定以外其他叉车服务。

5)甲方在协议有效期内发现乙方雇佣其他叉车服务，甲方有权对乙方违约行为进行追偿。但不包括甲方不满足乙方通报叉车起重吨位要求，或由甲方指定叉车服务，本协议第三条款收标准已不再适用且双方对服务费用存在异议的情况下。乙方可自行承租其他叉车服务。

6)甲方以月结方式按时收取相应叉车服务费用。乙方未按时支付服务报酬，甲方有权中止叉车服务。

五、乙方的权利与义务

1)乙方在承租叉车服务前应向甲方具体说明需起重搬运货物体积大小及重量吨位。

2)乙方应按时清付甲方叉车服务费用，不得任何形式拖欠。

3)乙方在协议有效期内不得承租非甲方指定以外叉车服务。但不包括第四项，第五条情形。

4)乙方在承租甲方叉车服务时，由甲方叉车技术原因或叉车性能不符吨位起重要求，致使乙方设备搬运过程中摔落造成经济损失，由甲方一力承担。乙方有权进行追偿。

六、甲方在接到服务请求赶赴工作场地期间，应自觉遵守安全交通法规，并承担由于违章、违法、肇事等行为所产生的全部责任及经济损失，乙方不负担任何费用及连带责任。

七、本协议一式贰份，经甲乙双方签字盖章生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

超简单的车辆租赁合同篇6

甲方：(出租方)：

乙方：(承租方)：

根据《中华人民共和国合同法》等法律规定，双方在平等自愿的基础上经充分协商就车辆租赁事宜达成如下协议，供双方共同格守：

第一条：租赁车辆及租赁期限

1、甲方将其所有的价值 元的 牌 型车出租给乙方，租赁车辆的发动机号为 ，车架号为 ，租赁车辆车牌号为蒙 ，里程表起始 公里，车辆颜色： 。

2、租赁期限：从 年 月 日至 年 月 日止。

第二条：租金及租车规则

1、月租金 元，租期 天，共计人民币 元，订立合同时乙方每月13号前向甲方付清本月租金。

2、乙方办理租车手续时，需一次性交纳押金 元。

3、乙方所租车辆每天(按照24小时算)限制行驶里程300公里。超出部分每公里加收1元。

4、乙方延期还车6小时以内按半天计算。超出6小时按全天计算。

5、乙方需要延期还车，必须在约定还车时间之内致电本公司(出租方有权决定是否续租)。超出6小时以上者需办理续租手续。乙方超期未还车6小时以上，且未来电说明详细理由的，甲方有权立即强行收回车辆且收取违约金，在车辆租车地点以外收回车辆的，乙方承担由此带来的一切费用，包括吃住行。

6、还车时如行驶范围未超出本市，需交纳交通违章保证金1500元，超出本市范围需交纳交通违章保证金2000元，还车之日起20个工日后无违章记录即返还，有违章记录由乙方向相关部门交纳罚款后甲方予以退回，如乙方在租车期间有违章违法行为后20个工作日内未处理，由此产生的一切责任和费用，从乙方的交通违章保证金中扣除，其他处罚责任由承租方承担，包括但不限于驾驶证记分、暂扣或吊销驾驶证等。

第三条：出租方的权利和义务

1、拥有租赁车辆所有权。

2、依合同向承租方计收租金及约定费用。

3、甲方应于本合同签订之日向承租方交付性能良好的租赁车辆，并与承租方办理书面交接单进行确认。

4、不承担租赁车辆在租赁期间内所发生违章等，包括有关部门的罚款等，但协助乙方办理处理相关违章。

5、租赁期间内，出租方不承担租赁车辆发生交通事故产生的任何责任，包括但不限于对乙方自己和第三人造成的人身财产损害。

6、负责办理车辆保险，保险种类包括： 。

第四条：承租方的权利和义务

1、租赁期间拥有所租车辆的使用权。

2、租赁期间应严格遵守国家各项法律法规，并承担由于违章、肇事、违法等行为所产生的全部责任及经济损失。

3、不得把所租车辆转借给任何第三者使用，不得用租赁车辆进行盈利性经营，以及参加竞赛、测试、实验、教练等活动。

4、承担车辆租赁期间的燃油费用，且必须加注与车辆使用说明牌号一致的燃油料，否则引发的损失及修理期间的租车费由乙方负担：(须加93#以上油料)，在租赁期间应对水箱水位、制动液、冷却液负有每日检查的责任，在车辆正常使用中出现故障或异常，承租方应立即通知出租方或将车辆开至出租方指定维修厂，承租方不得自行折卸、更接原车设备及零件;因非正常使用造成的事故责任及损失费用均由承租方承担。

5、按期足额交纳租金。

6、租赁期满时应按时将车辆归还至 ，归还时的车况与租赁时相一致，并经出租方指定的专业人员验收。验收时发现车辆有新的划痕、刮伤、碰撞、损坏、设备折损、证件丢失等现象，承租方应按实际损失交纳车损费及其他相应的费用。

7、如需续租车辆，须提前24小时与出租方办理续租手续。

8、承租方必须爱护租赁车辆，保持租赁车辆的车容整洁，每日驾驶前对租赁车辆作必要的安全检查。

9、必须承担因承租方的行为而带来的其他经济损失。

10、承租方必须严格遵守并履行本合同附件“承租方须知”中内容。

第五条：承租方的违约责任

1、承租方不能按合同约定交纳费用、使用租赁车辆、保管租赁车辆、归还租赁车辆时，应承担下列违约责任：

逾期交纳租金的，每逾期一日按应交租金总额的0.5%支付违约金;

逾期归还租赁车辆的，除继续计收租金外，应交纳逾期应交租金20%的违约金。

2、承租方进行下述任何一种活动时，出租方有权解除本合同，收回租赁车辆，并全部没收乙方的押金：

(1)提供虚假信息。

(2)拖欠租金或其他费用

(3)乙方利用租赁车辆涉嫌从事违法犯罪活动。

(4)乙方将租赁车辆转让、转租、转借、出售、抵押、质押。

(5)乙方驾驶租赁车辆发生交通事故后逃逸或被认定承担主要或全部责任的。

(6)从事其它有损甲方车辆合法权益的活动。

在以上情况下给甲方造成经济损失的，甲方有权以没收乙方的押金和已交的剩余租金来折抵损失，不足的部分甲方有权继续向乙方追偿;甲方扣除损失后的租金如有剩余，应退还乙方。

第六条：担保人条款：如采用担保人的方式，担保人应当就承租方履行本合同义务负连带保证责任。

第七条：特别约定

1、如发生争议，协商解决不成的，由巴彦淖尔市临河区人民法院管辖。

2、如发生诉讼，甲方主张权利所产生的诉讼费、律师费由乙方承担。

3、担保人愿意就本合同的所有条款中的承租方责任提供保证，保证期限自合同签订日起，至合同终止期延两年止。

4、本合同附件“承租方须知”作为本合同组成部分，与本合同具有同等效力。

第八条：本合同自甲乙双方签字后生效，本合同一式二份，由甲乙双方各执一份。

出租方： 年 月 日

承租方： 年 月 日

超简单的车辆租赁合同篇7

出租方(甲方)：_________身份证号：_________住址：_________实际车主：_________联系电话：_________;

承租方(乙方)：：_________身份证号：_________住址：_________实际车主：_________联系电话：_________;

一、经甲、乙双方理性、友好协商一致，就甲方将其所有的N挂号大货车出租给乙方使用相关问题达成如下协议，供双方共同遵守：

二、甲方保证具有大货车处分权，该大货车证照齐全，所有手续符合营运条件，营运必备附属装备、工具基本齐全、性能良好，交付乙方前，不存在其他任何权利、义务纠纷;乙方保证其具备合法的驾照资格、货运运输资质，且具有大货车驾驶、营运经验，具备该车辆熟练操作以及基本故障判断能力，且有其他大货车营运所需条件、能力。

三、甲方将大货车交付乙方时，双方均应当仔细核对该车全部证照、手续、票据、合同，以及该车实际车况(车辆保养情况、车辆外表含轮胎)，甲方保证大货车性能正常，交付乙方时不存在隐瞒以及虚构情况，否则视为甲方违约，向乙方支付相应维修、维护费用作为补偿。

四、乙方保证待本协议终止时，所交还车辆除正常机械磨损以及非人为损失外，该车轮胎、发动机性能(不烧机油)与接受车辆时对等，乙方接受时的营运必备附属装备、工具基本齐全一并交还甲方，否则视情况由乙方向甲方承担相应维修、维护费用作为补偿。

五、乙方自行负责对所租车辆进行维修、维护、保养，爱惜车辆，因甲方原因造成车辆损坏的责任由甲方自负。

六、乙方向甲方支付10000元(壹万元)定金，自20__年8月日起，乙方按月每月向甲方支付20__元(贰仟元)分五个月支付完毕，该车租金每月为7000元(柒千元)，第一年租金从乙方接受车辆之日起，20日后当日一次性支付完毕，以后剩余租金每月于前述日期一次性支付完毕;20__年7月租金甲方于前述时间支付，20__年8月及其之后租金乙方于20__年8月1日起按月向乙方如期一次性支付，逾期每日乙方自愿向甲方支付100元的违约金，不足一个月按一个月收费。

七、该车交强险、商业险由甲方按期提前负责办理;该车审验、二级维护、挂靠相关手续、费用由乙方承担，甲方予以协助;该车修理、维护、保养费、燃料由乙方负责，乙方接受前的权利义务(包括违章处理)由甲方承担，乙方接受后的权利义务(包括违章处理)由乙方自行承担，因此导致的扩大的责任双方依此承担。

八、在乙方营运期间，乙方应当遵守交通法律、法规文明经营，若该车出现交通事故，乙方必须依照相关法律规定正确处置现场，在相应保险赔偿不足的情况下，其余全部赔偿由乙方自愿自行承担，与甲方无关。

九、双方务必讲诚信，在办理年审、维修(护)、投、报保险等情况下，互相理解、配合，以维护双方共同利益最大化为原则，诸如自行维修成本小于保险报案成本时，乙方应当自觉选择前者予以处置。

十、违约责任。甲方不得擅自将车收回，否向乙方退还已收取的定金并单独再行支付_____元，(贰万元)赔偿金，乙方擅自将该车辆用于营运之外的用途，不得对该车辆进行任何改型、转租、抵押外借等本协议书约定之外的任何其他处分用途，或者提前解除合同，除非甲方书面予以同意，否则乙方自愿放弃已向甲方缴纳的定金、租金、另行向甲方赔偿甲方10000元(壹万元)赔偿金，外加赔偿甲方该车

辆配套的6条新轮胎。

十一、本协议租赁期限定为贰年，自20____年__月__日起至20____年__月__日止，期满后乙方如果继续使(租)用或停用应在5日前向甲方提出协商，双方另行签署合同，否则按合同规定甲方照收租费或按合同期限将该车辆验视、维修、维护，退还定金、收回车辆。

十二、其它未尽事项，由双方协商，另订附件，效力相同。十三、本合同一式贰份，双方各执正本一份，经双方签字生效。

出租方：_________

承租方：_________

_________年____月____日