关于土建建筑施工合同范本
建设工程施工合同的标的物为建筑产品，需要占用土地，耗费大量的资源，属于国民经济建设的重要组成部分。下面小编给大家整理关于土建建筑施工合同范本，希望大家喜欢！
关于土建建筑施工合同范本1
甲方(发包方)：
乙方(承包方)：
依照《中华人民共和国合同法》 、《中华人民共和国建筑法》及其有关法律，行政法规，遵循自愿、平等、公平、诚实、信用的原则，经双方协商，就 工程施工事宜达成协议并形成如下条款，协议双方共同遵守。
一。工程概况
1。工程名称：
2。工程地址：公园道西侧
3。结构类型：框架，地下二层，地上三十层，地下车库约4万㎡， 共计约20万㎡。
4。合同价款：合同价款以正式建设工程施工合同确定的数额为准。
5。施工场地条件：三通一平已完成，(其中施工用水由甲方提供水源，乙方配备供应施工用水机具;施工场地道路由乙方负责，公共道路由乙方负责;费用由甲方承担，甲方提供施工用电源，施工中由乙方按实际发生量和用电损耗支付水电费，具备施工条件)。
6。工期：合同工期为两年，开工日期为 年 月 日至 年 月 日，总工期为： 天。
7。工程质量：合格， 文明施工达市级文明工地要求。
二。承包范围及承包方式
1。工程承包范围：全部施工图纸范围内的桩基础、土建、给排水、暖通、电气内容。下列项目：电梯、消防、喷淋、通风、弱电等专业分包项目乙方负责预埋、预留等内容。配合专业分包工程项目的界限：
a。基础土方工程的挖土另行分包，土方回填在本合同内。土方回填运距据实签证为准。
b。电梯、消防、喷淋、通风、弱电等专业项目另行分包。
2。甲方要求： 本工程合同(协议)签订后，乙方不得以任何形式和理由再行转包和分包整体工程，一经发现，立即终止合同，按乙方违约处理，并由有关部门依据相关规定实施处罚。
三。付款方式
乙方收到工程款同时提供正式收款发票。
1、乙方垫资施工至正负零后7日内拨付已完成工程量价款的80%，以后每月拨付一次，每月的26日乙方上报已完成的工程量，甲方在十个工作日内审核并支付已完工程量价款的80%，如果甲方没有审核完毕，按乙方上报的工程量计算并拨付。
2、工程全部完工验收合格后支付至合同总价款的90%，结算完成后30日内甲方向乙方拨付至工程结算总价款的95% 。
3、剩余工程结算款的5%作为工程质量保修金，自验收合格之日起满一年十五日内支付质量保证金总额的60%，满两年十五日内支付至质量保证金总额的80%，满三年后28日内一次性付清。
4、甲乙双方竣工计算，待甲方收到乙方结算书次日算起2个月审核完毕，结算中双方如有争议必须通过当地造价部门裁定。
四。结算方法：
1。工程造价：土建安装工程造价按一类取费总价不下浮，作为甲乙双方工程结算造价。
2。执行20____年《全国统一建筑工程基础定额河北省消耗量定额》、《全国统一建筑装饰装修工程消耗量定额河北省消耗定额》、《全国统一建筑安装工程消耗定额》及相关定额，相关费用标准编制施工图结算，认价以外的工程材料价格以同期《唐山工程造价信息》为主，造价信息没有包含及甲方指定的设备、材料价格。采用经甲方确认的市场价格调整(辅材及周转、摊销材料不做调整)：机械费、人工费、措施费项目按定额规定计算并调整。
3。甲方直接分包的分项工程，乙方可以针对相应的安装工程收取合同价款的2%的配合费，该总包管理费由甲方向分包人代扣后支付给乙方。乙方应配合甲方的专业发包工作，服从甲方总的计划安排，为专业承包人提供必需的施工条件，总包方收取相应的合同总价的2%配合费，分包工程税收由分包方承担。
4。采购价格的认定：采用造价信息价格的材料以同期信息价格为调差依据，采用市场价格的，双方认定的价格为调差依据，进度逾期未完成的工程材料价格的认定方法：工程逾期，但材料价格下降时，以逾期的材料价格为调价依据;工程逾期，但材料价格上涨时，以批准的工程计划规定的完成时间的价格为调差依据。
五。工程设计变更
1。 工程施工过程中，甲乙双方应根据项目实施的具体情况按照合同明确的范围，以书面形式对工程变更内容进行现场签证。凡属于工程计划(或变更)范畴的工作内容，必须按计划(或变更)要求施工。凡施工现场需签证的工程洽商或工程变更和涉及工程项目增加你的必须由甲方、监理方和乙方授权代表签字盖章生效，乙方必须将现场签证原件汇总编辑成册作为工程结算的依据，由此发生的工程费用结算方法执行第四条。
2。设计变更、工程洽商发生后一个月内因乙方责任不办理签字手续将不增加价款调整(如果属于减项则调减工程价款)。
六。 材料进场要求及计价
1。 及主体工程质量及影响小区统一效果的设备由甲方指定品牌或施工厂家，乙方采购，范围有：钢筋、水泥、商品混凝土、防水、涂料、墙砖、花岗岩、隔墙板、钢筋螺纹连接、散热器、给排水采暖管材。其中钢材：唐钢、承钢、首钢本厂产品及河北钢铁集团
2。指定品牌的材料设备甲方认质认价，由乙方提前做好计划并负责购买。乙方对甲方指定的材料设备严把质量关，材料设备进场前必须做好检验，做施工规定的必要的试验等。经验收合格后，方可进场使用。乙方对甲方指定的材料质量负有全部责任。工程材料、成品、半成品的试验检验费由甲方承担。试验单位须经甲方、监理单位认可。工程定位放线由规划局负责的部分。费用由甲方承担。
3。进场材料设备与设计和样品要求不符合的产品，甲方和监理方应禁止使用。由乙方按甲方和监理方要求的时间运出施工现场，重新采购符合要求的产品，并由乙方承担由此产生的费用，工期不予顺延。
七。工程管理
1。 甲方委派工程师现场代表，负责协调各方关系并代表甲方对施工图设计、工程质量、工程进度、施工安全、文明施工、工程质量的确认等进行全面管理，履行合同约定的内容。
2。 乙方委派项目经理全面负责本工程施工管理与服务工作，协调现场内所有专业施工队的现场施工组织、管理、进度、技术、质量、安全、文明施工、成品保护、所有材料设备保存，履行本合同约定内容。
3。 乙方现场临时设施，各分项加工场地、卷扬机、上料架场地要按照施工总平面图布置，不得影响外网管线及相应配套附属设施工程施工。
4。 工程竣工后(以质监站验收日期为准)90日内，乙方按照《城建档案移交目录》的标准向甲方提供三份完整的竣工资料，同时乙方必须为甲方提供办理竣工备案手续的所有相关资料。
5。 乙方在施工过程中违反其承诺或不服从甲方及监理的管理，甲方有权直令施工单位出场并终止合同，按乙方已完成的`合同范围内的实际工程量并执行河北省20____定额基价进行结算(材料价格调整执行第四条款第二条)，由乙方承担全部违约责任;凡工程存在质量隐患或即成事实的，乙方必须改正;对存在质量隐患或发生质量缺陷不改正的，每发生一次，甲方视具体事项给予经济处罚，由每次向乙方拨付工程款时扣除。
6。 存在工程分包的，乙方必须以书面形式呈报甲方，经甲方签认后才能进场，并执行合同约定的相关内容，并由乙方承担由于工程分包而引发的相关责任。
7。 为了保证工程质量甲方有权制订工程材料和对材料进行认价，乙方必须根据甲方要求及质量标准采购工程材料。
八。违约责任
1。 因甲方原因造成的停工，由甲方驻现场项目经理和监理工程师认可后工期可以顺延。
2。 因甲方原因造成的停建、缓建，甲方在1个月内结算完毕并支付乙方已经完成工程量的工程款。
3。 乙方不按约定工期竣工，不按时交付工程，每延误一天乙方按合同总价的万分之三向甲方支付日违约金。如因乙方施工力量不足严重拖延工期，甲方有权责令乙方撤场，解除本协议并承担因延期造成的一切法律责任。
4。 如乙方工程质量出现较大问题造成甲方损失的，由乙方承担并且乙方应按合同总价的3%向甲方支付违约金并承担一切法律责任。如施工过程中发现乙方有重大质量、安全事故，甲方有权责令乙方撤场并解除本合同，由此引起的后果由乙方负责。
5。 乙方依本合同需承担的违约金、赔偿金，可由发包方直接从承包方任何未结付的工程款中直接扣减。
九。 双方约定，如因乙方欠付任何第三人债务，被起诉并导致甲方作为共同被告，或依法保全甲方对乙方的责权或因乙方的任何原因导致甲方接受人民法院或仲裁机构的协助执行或财产保全通知的，除乙方在甲方接收上述起诉材料或保全或协助执行材料后10日内全额自行偿还拖欠债务，并协调撤回起诉或撤销保全或协议执行义务，或在10日内按权利人起诉额度向甲方提供保证金，否则，将视同乙方资产及信誉恶化且将严重影响本合同的正常履行，甲方可直接解除与乙方的施工合同并追究乙方的违约责任。
十。 此意向书双方签订之日起3日内，乙方向甲方指定的账户内打入保证金贰佰万元人民币，待乙方进场后15日内甲方退还乙方全部保证金，且甲方不支付任何利息。(本意向书签订后3日内保证金未打入指定账户内，此意向书作废)甲方承诺乙方工程最晚在20____年6月15日前开工，如果不开工甲方无条件退还乙方保证金(人民币：贰佰万元整)，如果保证金未能在进场15日内(即6月30日)退还，则由归还，且需按保证金日千分之五计息给乙方，计息起使日期由7月1日开始。
十一 本意向书为工程结算的依据，具有法律效力，《建设工程施工合同》只用于办理工程施工的各项手续之用。本意向书与正式建设工程施工合同如有不同，以正式建设工程施工合同为准。
十二。 未经事宜双方友好协商，另行签订补充协议，如发生争议可协商解决，协商不成可直接向当地人民法院起诉。
十三。 本合同一式肆份，双方各持贰份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
关于土建建筑施工合同范本2
发包方：______________(以下简称甲方)
承包方：______________(以下简称乙方)
根据《中华人民共和国合同法》和有关法律、法规的规定，甲、乙双方经友好协商，本着平等自愿、互惠互利的原则，就乙方为甲方投资建设厂房事宜达成如下协议：
一、甲方提供土地一宗，由乙方投资为甲方建设厂房及厂房内外地面、供排水等配套设施(以下简称建筑工程)。
二、该土地位于______________，四至为：东至______________，南至______________，西至______________，北至______________，使用年限为_______年。甲方对该土地享有所有权和使用权。
三、甲方保证该建筑工程符合某市土地利用总体规划、年度建设用地计划和城乡规划、建设项目开发年度计划等要求。如需办理相关手续或需经有关主管机关批准，甲方保证手续齐全并获得批准。
四、甲方对建成后的建筑工程享有所有权。
五、该建筑工程设计由甲方负责，乙方按照甲方的设计和要求组织某某建筑公司施工建设，施工中的安全责任由乙方负责，甲方全程对施工进度及工程质量进行监督。
六、乙方应当按照该合同约定的土地用途、施工期限、设计和质量标准，组织某某建筑公司进行建设。但是，因不可抗力或者政府、政府有关部门的行为或者动工开发必需的前期工作造成工期迟延的除外。
七、该建筑工程的质量标准应符合甲方的设计图纸要求。
八、该建筑工程应在本合同生效后_______天内动工，_______天内完成竣工验收工作。如到期未进行验收，视为工程合格，甲方从验收期满之日起按本合同第九条向乙方支付投资回报和实际建设成本。如该建筑工程因质量问题验收不合格，乙方应负责无偿维修，直到验收合格为止。
九、甲方按以下方式支付乙方投资回报和实际建设成本：
(一)、该建筑工程竣工验收合格后30日内，甲方以不低于实际建设成本的_______%支付乙方投资回报。
(二)、该建筑工程竣工验收合格后，甲方每年支付乙方_______%的实际建设成本，每年的_______月_______日前一次性全额支付，余款按年_______%由甲方向乙方另行支付投资回报，每年的_______月_______日前一次性全额支付，所有款项在_______月_______日前付清。
十、该建筑工程因建设引起的质量问题由乙方负责，甲方承担该建筑工程的日常维修维护。因建设质量问题造成甲方或第三方损失，乙方应负责赔偿。
十一、该建筑工程验收合格后，因任何一方擅自改变工程主体结构，因此造成的损失由改变方承担全部责任。
十二、甲方负责为乙方厂房建设提供良好的外部环境，积极帮助协调乙方在建设过程中遇到的各种问题。在建设过程中，非因乙方自身原因造成工程延期、工程取消、工程遭到损坏、工程被拆迁、合同不能履行等均由甲方负责，因此给乙方造成的损失甲方应承担全部赔偿责任。
十三、工程竣工验收合格后，如工程被闲置、被破坏、被拆迁，甲方仍应按本合同第九条向乙方支付投资回报和实际建设成本。
十四、如一方违反合同约定，违约方应按照实际建设成本的_______%向守约方支付违约金，违约金的支付不影响合同其他条款的效力和履行。
十五、本合同所称的实际建设成本是指甲乙双方共同委托的某市以外的有资质的中介机构对该工程造价审计后确定的价格和审计费的总和。审计应在该工程竣工验收合格后30日内进行，审计费用由乙方承担。
十六、本合同的签订地在______________，凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商解决，协商不成，根据《______________省高级人民法院关于各级法院受理第一审民商事案件级别管辖标准的规定》，由______________人民法院或______________中级人民法院管辖。
该合同一式两份，由甲乙双方各执一份，经双方签盖章后生效。
甲方(公章)：________________乙方(公章)：________________
__________年________月_______日__________年________月_______日
关于土建建筑施工合同范本3
工程承包人：
劳务承包人： 承 包 合 同
建设工程施工劳务承包合同
工程承包人：
劳务承包人：
依照有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，鉴于 )与工程承包人所在公司(山东宁建建设集团有限公司)已经签订施工总承包合同(以下称为“总包合同”)，双方就本工程的劳务分包事项协商达成一致，订立本合同。
一、劳务承包工作对象及提供劳务内容
1.1、工程名称：1.2、工程地点：1.3、承包范围：1.4、劳务承包内容：
1.5、辅助材料及工具：
二、承包工作期限及工作进度
三、质量要求
工程质量： 确保所承担的分项工程合格率100%，优良率95%。确保验收达到优良。每层达不到优良，结算时扣结算总值的10%。由于工程质量不合格造成的返工损失有劳务承包人承担。
四、标准规范
执行本工程总包合同约定的标准规范，本合同亦适用标准规范如下：
4.1、二标五规范及康居标准
4.2、省市施工工艺标准及各项规程
4.3、质量/安全/环保与职业健康管理体系
4.4、发包人、监理管理办法及工地各项规章制度
五、工程承包人义务
5.1、组建与工程相适应的项目管理班子，全面履行总包合同，组织实施施工管理的各项工作，对工程的工期和质量向发包人负责。负责编制施工组织设计，统一制定各项管理目标，组织编制年、季、月施工计划、物资需要量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工，计量检测、试验化验的控制、监督、检查和验收。
5.2 工程承包人提供工具房间，作为劳务承包人办公及小型工具存放之用。
5.3负责工程测量定位、技术交底，组织图纸会审，统一安排技术档案资料的收集整理及交工验收。
5.4统筹安排、协调解决非劳务承包人独立使用的生产、生活临时设施、工作用水、用电及施工场地。
5.5按本合同约定，向劳务承包人支付劳动报酬。
5.6负责与发包人(即甲方)、监理、设计及有关部门联系，协调现场工作关系。
5.7 负责劳务承包人在现场使用的安全防护用品(如安全帽、安全带等)。
5.8 负责提供本合同施工中所使用的材料设备等。
六、劳务承包人义务
6.1负责组织具有相应资格证书，能够胜任本职工作，并在数量上能满足工程进度要求的员工队伍，全面履行本合同。对本合同劳务承包范围内的工程质量与工程进度向工程承包人负责。
6.2负责对所属员工进行安全、质量、操作技能等教育培训交底工作。全面负责承包范围内工作的组织与实施，直至所有义务及工作程序完结。
6.3负责向项目部提供在施工现场内所使用的安全防护用品计划，并负责使用、发放和完工后交回。
6.4负责在接到图纸(或技术交底)后10天内，向工程承包人提交材料设备周转工具等供应计划，并负责验收(质量、品种、规格、型号、数量),保管、使用、维护。工程承包人的设备在使用完后负责向工程承包人交回。需要劳务承包人进行装卸的，劳务承包人必须及时执行(费用另行约定)。
6.5对经验收的材料与机具应按工程承包人统一规划堆放。
6.6按工程承包人标准化工地的要求进行生活区的管理，并负责自身责任区的治安保卫工作。
6.7负责对已完工程部分的成品保护工作。
6.8接受工程承包人及有关部门的管理、监督和检查，与现场其它单位协调配合，照顾全局。
6.9实施爆破作业，在放射、毒害性环境中工作(含储存、运输、使用)及使用毒害性、腐蚀性物品施工时，劳务承包人应在施工前10天以书面形式通知工程承包人应承担的安全防护措施费用，以上特殊行业操作人员须持证作业。
七、劳务承包人的工作职责
7.1、质量
对本合同劳务承包范围内的工程质量向工程承包人负责，并按照总包合同的保修时间对工程保修。
执行国家和上级部门的法律、法规及公司、分公司、项目部制定的各项规章制度。接受发包人代表及监理的管理，服从工地管理人员的统一调度。听从指挥、搞好协调，积极配合工作，对所下达的整改通知书、停工令等必须无条件执行。严禁与发包人代表及监理发生争执，严禁与管理人员争吵，发现问题及时汇报。
根据工程进度及各方面需要，合理调配组织。在施工中严把质量关，建立健全自检交检互检的三检制。验收不合格，不得进行下道工序施工。严格按施工图、规范、安全技术操作规程施工。
7.2、安全
劳务承包人应遵守工程建设安全生产有关规定，严格按安全标准进行施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于劳务承包人现场管理不善、措施不力违章操作、野蛮施工等
关于土建建筑施工合同范本4
发包方： (以下简称甲方)
承包方： (以下简称乙方)
甲方在北塔区资枣社区安臵地新建一栋八层全框架宿舍楼，双方依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工事项协商一致，订立本合同。
一、工程名称：
邵阳市北塔区资枣社区安臵地
二、工程地址：
邵阳市北塔区资枣社区安臵地
三、建筑面积：
全框架结构共11层，总建筑面积约1488平方米(建筑面积外构筑物飘板、天沟按全面积计算，雨蓬、空调板按半面积计算)。注：括号内条例经协商不计算面积，但水电由甲方负责施工，工资由甲方付款。
四、承包范围及内容
1、主要内容：
按照甲方要求和设计的平面图和甲方有关的建筑要求进行施工修建，包括路面压花，土建一次性大包干，住房每层高度为3米，第一层为3.8米，0.00以下按实结算，并计算乙方的其它费用开支，为一次性支付。
2、配套附属工程，另行按实计算。
3、水、电由甲方负责。
4、室内留门洞，粉好门套，预制构件由甲方购买。
五、材料材料及工程质量要求
1、主体工程质量必须达到一次性验收合格、
2、乙方应认真按照甲方要求和意图，精心施工，随时接受甲方的检查、验收。
3、因乙方原因工程质量达不到规范质量标准，乙方承担一切责任，工程质量达不到规范标准的部分，乙方按照甲方的要求标准和重新施工，直至符合规范标准合格为止，所有费用由乙方负责。
4、若甲方要求乙方不合理的施工所造成的工程质量和损失由甲方负责。
5、外墙为100100或(100200)的方块砖，屋面为随到随抹一次性成合压光。防水屋面由甲方负责。
六、承包方式及合同价款
1、工程采用包工不包料大包干形式，承包价格为220元/平方米，安全保险由乙方负责。
2、浇灌砼、扎钢筋、装模、回填夯实由甲方负责。机具、扎丝、铁丝、钉子由乙方负责。内钢管脚手架、活动架、扣件油顶由甲方负责及费用，乙方负责绑扎，外架由乙方负责。
七、工期要求
工期总共为180天，自20____年1月27日开工到20____年7月27日竣工。
八、付款方式
工程总价约为32.736万元，签订合同预付乙方的进场费及备料款3万元，以后每完成一层主体付工程总价的65%，内外装饰每完成一层工程总价的33%。留2%竣工验收后一笔付清。
九、双方责任
1、甲方应保证工程款及时到位，防止资金问题而造成工程停工，而达不到预期进度由甲方负责。
2、甲方未按合同规定履行自己应负的责任，因资金原因不能正常施工，除工期得以顺延外，还应赔偿给乙方造成的实际损失。
3、承包人不得将承包工程转包给他人，也不得将其承包工程支解以后分包的名义发包他人，否则，合同自行终止。
4、甲、乙双方本着精诚合作、自行遵守的原则，认真履行职责，协助保密等义务。
5、本合同一式四份，双方各执二份，合同自签字生效，发包人、承包人履行合同的全部义务，承包人自发包人交付竣工结算款支付完毕，本合同自行终止。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
关于土建建筑施工合同范本5
发包单位： (以下简称甲方)
承包单位： (以下简称乙方)
根据《中华人民共和国建筑法》和《中华人民共和国经济合同法》及本工程具体情况，经甲、乙双方协商一致，签订本合同书，以约束双方共同遵守。
一、工程概况： 工程
建筑面积： 平方米 建筑高度： 米
建筑层数： 层 结构类型：框架(砖混)
二、承包范围与内容：
室内的地砖、厨房、卫生间镶贴墙砖及材料运输。
三、承包方式：包人工费 。
四、承包价格：按实贴面积计算墙面元/M2;地面 元/M2。
五、工程期限：从 年 月 日
到 年 月 日结束(遇不可抗力顺延工期，若无故拖延一天，罚款1000元)。
六、付款方式：工程结束付工程造价的80%，交工后一个月内付15%，余下5%维修期满付清(建立身份证复印件式台账，人及证件必须相符，本人签字并按手印)。
七、质量要求：
1、乙方承包的分项工程按国家质量标准验收，必须达到合格或优良工程验收标准。
2、乙方必须严格按图施工，按规范施工，按现场技术人员制订的方案施工，听从现场技术人员的指挥，积极主动配合其它工种人员的工作。
3、根据甲方提供的材料尺寸，按规范要求排砖、拼缝、镶贴，表面平整度必须符合要求。并做好已铺贴好的成品保护工作。
4、因乙方原因导致工程达不到规范、标准要求，造成返工所发生材料及人工费等经济损失由乙方承担，甲方不予计算工作量。工期不予顺延，情节严重的，甲方有权终止合同。
八、机具的控制：甲方提供垂直运输机械，其余运输工具及铺贴工具乙方自备。
九、安全要求：工人必须持证上岗，进工地前必须经过安全教育培训操作，必须按照国家安全施工规范标准要求施工，禁止违章作业，否则出现工伤事故，全部由乙方负责。
十、违约责任：
1、由于乙方原因，造成停工或窝工延误的，每延期一天乙方自愿支付甲方违金1000元。
2、乙方应妥善保护施工现场的建筑物及设施，如造成损失照价赔偿。
3、因一方原因，合同无法继续履行时， 应通知对方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。
十一、 其他约定：
1、乙方应自觉爱护甲方施工现场内的机械、工器具等其他财产且有保护本班组及其他班组成品半成品及其他劳动成果的责任，如有破坏将追究其相关责任，工作完成后需及时清理场地;做到在保证质量的前提下节约材料，合理利用材料，杜绝浪费，如有浪费则按其浪费部分价值的二倍在结算中扣除。
2、其它未尽事宜，甲、乙方随时协商，签订补充协议，作为本合同附件。
3、本合同一式 份，甲乙双方各执 份，本合同自签订之日起至结束内有效，待工程结束后自动作废。
甲方： 乙方：
法定代表人或委托人：法定代表人或委托人：
年 月 日 年 月 日
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