水泥购销合同范本（11篇）

合同的本质在于意思表示，当事人的合同目的是意思表示的一个有机组成部分，如果合同的目的不明，有损于意思表示的完整性。下面是小编给大家带来的水泥购销合同范本（11篇），欢迎大家阅读参考!

水泥购销合同篇1

甲方：

乙方：

甲乙双方在平等互利的基础上协商一致，为明确双方的权利和义务，就合同中有关问题达成如下协议，以资共同遵守。

一、供货名称：

由甲方代理销售华润水泥(福建)股分有限公司生产的旋窑普通硅酸盐水泥(PC32.5R 、PO42.5、PO42.5R)。

二、产品价格：

袋装水泥：PC32.5R 345 元/吨，总合同共3363吨水泥，金额壹佰壹拾陆万元整。以上单价均含税和运费。价格随市场价格而变动，按实际结算，变动时应及时通知乙方。

三、产品质量：

甲方应提供国家规定的合格产品。

四、项目名称：乙方指定工地。

五、验收标准、方法及提出异议的期限：

1、甲方向乙方提供批的水泥每个编号，必须提供产品质量检验合格证。

2、水泥验收以甲方工厂同编号出厂水泥的检验报告为依据，乙方与甲方共同取样，双方签封封存三个月，在三个月内，如乙方对水泥质量有异议时，则甲乙双方将乙方和甲方签封的试样送省级或省级以上国家认可的水泥质量监督检验机构进行仲裁检验;水泥出厂后90天内，如乙方水泥质量提出疑问或施工过程中出现与水泥质量有关的问题需要由水泥质量监督检验机构仲裁时，用甲方水泥厂同一编号水泥的封存存样进行。若用户对水泥安定性、初凝时间有疑问要求现场取样仲裁时，甲方在接到乙方要求后7天内会同乙方共同取样，送水泥质量监督检验机构检验。甲方在规定时间内不去现场，乙方可单独取样送检，结果同等有效。如检验不合格，甲方将赔偿乙方损失及检验费用并向乙方的主管部门、业主等方面书面说明原因。如检验合格，检验费等费用由乙方承担。

3、乙方对水泥质量引起的损失进行索赔时，必须凭上述质量监督检验机构出具的水泥质量化验报告，并于检验结果出来后十日之内提出。

六、甲方应保证乙方的水泥用量：

如无法满足时甲方应采取另购其它有相应质量的厂家水泥供应，差价部分由甲方负责。

七、付款方式：

一次性付清所有货款，款汇入公司账户银行。

八、其他规定：

1、由于厂家设备检修或发生故障等情况不能及时供货时，应及时通知乙方，双方另行商定供货数量及时间。如果甲方供别厂家的水泥产品时需由甲方提供有资质的检测单位出具的水泥砼、砂浆的配合比报告单和水泥物检报告单且应与原甲方供应厂相应质量的厂家并提前通知乙方，如有差价由甲方自负，还应征得乙方相关部门的允许后实行，否则乙方所有损失由甲方赔偿。

2、双方有关收发货的提供通知单、出厂单及其他单据，合同执行过程中双方往来、信件等书面资料为本合同的一部分，与合同具有同等效力，由乙方指定人员验收水泥。

3、由于不可抗力原因如台风、暴雨等自然灾害造成甲方无法及时供货或乙方利益损失的，甲方不承担违约责任。

九、争议解决：

因本合同执行过程中发生的问题引起争议的，双方应友好协商解决，协商解决不了的，由法院仲裁解决。

十、安全责任：甲方负责送到工地及包括装卸到使用均地，在生产、运输、装、卸过程中如出现安全事故概由甲方自负，乙方不负责任何责任和费用。

十一、其他未尽事宜，双方协商解决。

十二、本协议壹式贰份，双方各执壹份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

水泥购销合同篇2

甲方[供货方]：

乙方[购买方]：

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规，遵行平等、自愿、公开和诚实信用的原则，由甲乙双方共同签订。

第一条 标的、数量、价款

第二条 质量标准

水泥质量应符合水泥国家GB175- 标准，依据水泥国家标准(甲方)生产厂家只对水泥产品质量负责;乙方对甲方所供水泥有质量异议时，甲乙双方应共同将生产厂家同编号水泥封存样品送国家水泥质检中心仲裁，检验费用有责任方承担，确属水泥质量问题的甲方向乙方赔偿损失。

第三条 运输交货方式：

由甲方组织车辆运到乙方施工工地即： 乙方必须保证工地道路畅通;乙方要货须提前48小时通知甲方发货。

第四条 付款结算方式

合同签订支付合同总金额的30%给甲方，剩余70%的货款待货到工地验收合格后三个工作日内全部付清，逾期不能付款的乙方每天须向甲方支付所欠货款总额的3%的违约金。

第五条 合同未尽事宜双方协商可天成补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

第六条 本合同共计二页，一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

水泥购销合同篇3

甲方（购方）：________________

乙方（销方）：________________

二、 质量标准：

石子标号执行国家规定标准，由乙方按每批次向甲方交送石子出厂质量合格报告。甲方凭单验质，并按规定复检，复检不合格所造成的损失概由乙方负责。

三、重量误差必须达到国家规范，超过误差标准按实际结算数量。

四、交货方式，地点：甲方自提。

五、结算方式：按批次结算。

六、乙方对质量负责的条件及期限：甲方验收。

七、违约责任：双方协商。

八、解决合同纠纷方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成，由签订合同所在地人民法院裁决。

九、其他约定事项：双方签字或盖章有效。

十 、本合同一式肆份，签字后生效。双方各执贰份。

甲方：________________

乙方：________________

代理委托人签章：________________

代理委托人签章：________________

_______年____月_____日

_______年____月_____日

水泥购销合同篇4

甲方：________________

乙方：________________

地 址：_______________

地 址：_______________

甲、乙双方经过充分协商，本着平等互利及友好合作的原则，就甲方向乙方购买水泥事宜订立本合同。

一、品种、数量、价格

二、计量方法 原则上以甲方清点数据（净重值）作为结算依据，

三、交货事项

1、购货时间：_______年____月_____日到_______年____月_____日止。

2、交货地点：甲方指定地点 （龙川火车站旁）

3、乙方货车到达时必须服从甲方有关工作人员的指挥和安排，按指定地点卸料，未经甲方验收，司机擅自卸料（卸错地方）的，其一切责任全部由乙方负责。

4、乙方在运输途中所发生的一切责任事故及费用，一概与甲方无关。

五、发货通知及数量确认。

1、甲方每次应提前24小时以电话或传真的方式通知乙方发货：

2、乙方提供《送货单》给甲方签收，以此作为双方结算依据。

六、付款方式：货到付款。

七，价格随行就市，遇有价格波动时，双方协商而定。协商不成，本合同自动终止。

八、若有未详尽之处，双方协商解决，如协商未果，可提请惠州市人民法院解决。 本合同一式两份，双方各执一份，于双方盖章签字之日起生效。

甲方：________________

乙方：________________

代表人签名：________________

代表人签名：________________

签订日期：_______年____月_____日

签订日期：_______年____月_____日

水泥购销合同篇5

需方(甲方)：

供方(乙方)：

根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等自愿的基础上经过充分协商，就甲方购买乙方水泥事宜，达成如下一致协议：

1、 标的物品种、数量、单价、金额

1.1水泥采购：

1.2合同总价的调整：上述第1款表内的单价一栏不得调整;数量一栏为暂定量，结算数量按照甲方实际接受的数量为准;结算时的合同总价(结算总价)按照单价乘以结算数量计算。

1.3 上述合同单价及据此计算出的合同总价为甲方在本合同项下所需支付的全部费用，其中已包含了乙方为完成包装、运输、保管、交付等而可能支出的一切费用。

2、 水泥交付的时间、地点及方式

2.1 合同约定交货时间:自 年 月 日至 年 月 日。甲方每月水泥计划用量暂定 吨,具体以甲方通知乙方的实际需要数量为准。甲方应于供货前一天的17：00之前电话通知乙方，以便乙方及时安排运输车辆，保证及时供货。乙方应在接到电话通知之日起的第2日内将货物运到合同约定的交付地点。

2.2 交货地点为位于 的甲方库房。

2.3 乙方提供运输，方式为汽车运输。

2.4 乙方运输过程中，应确保车辆整洁，不得遗撒、污染环境，否则由此造成的一切后果均由乙方承担。

3、 合理损耗计算方式及分摊方式

若双方水泥称重数量出现磅差，当磅差在3‰之內时,以乙方过磅的水泥称重单为依据;当出现超过3‰的异常磅差时，以甲方过磅的水泥称重单为依据。

4、 结算方式及期限

4.1每月对帐结算时确认的数量乘以单价为结算金额。水泥数量以双方在交付地过磅的水泥称重单为依据。

4.2每月 日至 日按甲方从上 月 日至本 月 日所实际收到的水泥数量进行结算。

4.3支付方式：甲方在每季度的` 日前向乙方支付上季度货款的 %，剩余货款在乙方供应的全部水泥质量符合合同要求的情况下于 年 月 日结清。

4.4应以下列第①种方式进行：①汇兑(信汇或电汇)、②票据(支票或汇票)、③现金。

4.5付款地为甲方营业地。

4.6乙方指定其员工为从甲方领取本合同款项的唯一有权代理人，当该代理人发生变更时，乙方应当以书面方式通知甲方。

5、质量要求

乙方提供的水泥需符合GB175-1999、GB1344-1999水泥标准。

6、 验收标准、方法及提出异议的期限

货物按照国家GB175-1999、GB1344-1999水泥标准的8.1、8.4、8.5.3及GB12573-1990标准验收。由乙方在同编号水泥中抽取试样并检验，水泥签封后保存三个月。如甲方对乙方同期同编号水泥检验报告认可，以乙方同编号水泥的检验报告为验收依据(乙方提供的样品品质应达到该条上述规定的标准);如甲方有异议，可在水泥交付之日起45日内向乙方提出，并有权委托北京市有关检验机构对试样重新检验，该检验机构的检验报告为最终结果。

7、 违约责任

7.1 乙方迟延交付货物的，每迟延一日，按应交货物总价款的万分之 向甲方支付违约金。逾期超过 日的，甲方有权解除合同。因此造成的损失超过违约金的，超出部分由乙方赔偿。

7.2 乙方交付的货物不符合合同约定的质量标准的，甲方有权拒绝接受。乙方应按应交货物总价款的百分之 向甲方支付违约金，同时甲方有权解除合同或要求乙方在甲方指定的时间内按合同约定的标准继续履行交付义务。因此造成的损失超过违约金的，超出部分乙方应当赔偿。

7.3 甲方逾期支付货款的，逾期一日按应付货款的万分之 向乙方支付违约金。

7.4 乙方违反本合同的约定而引起第三人索赔的，由此产生的一切费用和责任由乙方承担。

8、 合同生效

本合同自双方签字、盖章后生效。本合同一式 份，双方各执 份，具有同等法律效力。

9、 纠纷解决方式

甲、乙双方因本合同发生争议，应当友好协商;协商不成，双方同意按照以下第______种方式执行：

第壹种：将本合同引起的或与本合同有关的一切争议提交北京仲裁委员会并按该会仲裁规则仲裁，仲裁是终局的，对双方均有拘束力;

第贰种：任何一方均有权向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

10、其他约定事项

当柳州市水泥市场价格出现重大情况变化,影响正常的供求时,甲方、乙方双方可以进行协商, 签订合同补充协议,对合同价格进行调整。如协商不能达成一致意见,任何一方有权提前7日通知对方,终止合同。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

水泥购销合同篇6

甲方(购方)：

乙方(销方)：

经双方协定一致，签订水泥购销合同条款如下：

一、数量、计量单位、单价、金额

品 名：水泥

数量(吨)：340

单价(元)：400

合计金额(元)：136000

合计金额(大写)：壹拾叁万陆仟元整

二、质量标准：水泥标号执行国家规定标准。

三、袋重合格率达到国家规范。

四、交货方式、地点和运杂费负担：乙方负责组织运输到甲方仓库，运费、上、下车费等均由乙方承担，乙方凭合同和甲方收货人出据的证明发货。

五、乙方必须按如下期限供货：

年6月30日前将所需水泥340吨提供给甲方。

六、付款办法和期限：

1.采取银行卡支付方式：按《中国人民银行结算办法》规定，甲方凭乙方开具实发水泥销售发票向乙方所开户银行账户支付金额;

2.甲方在 年 月 日前将水泥款全额付清;

七、违约责任：

甲方责任：

1.中途退货或违约拒收的，偿付退(或拒收)货部分货款总值5%的违约金。

2.逾期付款的。每天偿付逾期付款总额5 %的违约金。

乙方责任：

1.不能交货的，偿付不能交货部分货款总值5%的违约金;逾期交货的，按逾期交货部分货款总值计算，每天偿付5%的违约金。

2.所交水泥质量、规格不符合同规定，除自费负责处理外，还要赔偿实际经济损失。

八、本合同一式2份，一份两页，甲乙双方各执一份。经法定代表人签字后生效。有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。

甲方：

代 表 人：

年 月 日

乙方：

代 表 人：

开户银行：

帐号：

年 月 日

水泥购销合同篇7

供 方：(以下简称甲方)

需 方：(以下简称乙方)

经供需双方友好协商，本着平等、互利的原则，需方同意到供方定点采购 水泥使用于 工程，具体细节达成如下协议：

第一条：价款、数量及交(提)货时间：

1、成交价格： 元/吨

2、成交数量： 吨

3、按需方要求供货，大宗货物需提前三天报备计划。

第二条：质量标准：供方严格按照国家标准提供产品。

第三天：供方对质量负责的条件：因需方的损坏或施工未按厂家的技术要求造成的后果，由需方负责。

第四条：随机的必备品、配件、工具数量及供应方法：

第五条：付款结算方式： 元。

第六条：交(提)货地点、方式供方按需方出具的要货计划，要求的时间与具体数量送货到需方 工地。

第七条：运输方式和费用的负担：大宗货物供方免费送到工地，由需方负责派人卸货。

第八条：验收标准方法，地点及期限：按本合同的第二条所规定的标准，本合同第六条规定的地点，由需方指定专人验收后在销售单上签字，对产品质量的异议期限应当在使用前。

第九条：违约责任，由违约方承担违约损失。

第十条：违约处罚方式：供方未如期供货，由供方每天赔偿需方拖欠发货金额的5‰，若需方未按照合同第五条的规定付款，则需方每天向供方支付尚欠货款金额5‰的滞纳金。

第十一条：资料提供和费用承担：供方提供产品合格证、厂家检测资料，如工地需要送检，费用由需方负担。

第十二条：退货期限、要求费用承担：需方如因计划不当出现退货，需在提货后三天内提出，如出现产品损坏则供方有权拒绝退货，退货的运输费用由需方负担，供方收取退货金5%的退货费用。

第十三条：合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决，协商或解决不成的，服从长沙市经济仲裁委员会的仲裁。

第十四条：本合同一式两份，双方各执一份，本合同自双方盖章或签字生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

水泥购销合同篇8

需方(全称)：

供方(全称)：

签订地点：

一、总则

依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则，双方就中铁五局贵阳逸都国际项目需用水泥标砖供应事项协商一致，订立本合同。

二、质量要求

供方须向需方提供合格水泥标砖。

三、物料供应地点及方式

供货方负责将水泥标砖按时送到需方工地(贵阳逸都国际项目部)指定地点。

四、验收记量方法

需方采用现场清点，不合格水泥标砖，需方予不计量。

五、物料需用计划的提交及供应

本合同签订后，需方根据工程施工需要提前____日向供方提交水泥标砖的需要时间、数量，供方应按照需用时间及时组织货源并按时进行供货。

六、合同价款

1、本合同价按每块大水泥标砖0.34元每块，小水泥标砖0.24每块，当市场价格变化时，供需双方皆有权提出价格调整，根据市场行情共同协商。如一方不予接受，另一方有权解除本合同。

2、本合同价格为供方运输到工地的价格。

七、物料货款结算方式

供方按照需方需用计划要求，送货到需方指定地点，需方验收合格，在每月____日结算上月所供货物，结算后____日内支付本月结算货款的70%。以此结算方式，余款30%供货完毕工程竣工后支付完毕。

八、其他事宜

1、需方应保证施工现场送货道路的畅通安全，以便送货车辆能够按时顺利进入料场;送货车抵达工地后，需方协助供方及时进行卸车。

2、本合同如生纠纷，由双方协商解决，协商不一致，可提请工程所在地人民法院解决。

3、本合同一式两份，供、需双方各执一份。

4、本合同经双方代表人签字并加盖单位公章或手印即时生效，合同责任与义务完成并结清经济往业后即告终止。

5、提供合格发票。

需方(章)： 供方：

单位地址： 签约代表人：

签约代表人： 身份证号：

签约日期： 签约日期：

水泥购销合同篇9

经双方协定一致，签订水泥购销合同条款如下：

一、数量、计量单位、单价、金额

二、质量标准：水泥标号执行国家规定标准。由乙方按批向甲方交送水泥出厂质量通知单。甲方凭单验质。

三、袋重合格率达到国家规范。

四、交货方式、地点和运杂费负担：甲方组织运输工具到乙方仓库提货，运费、上、下车费等均由甲方自理，乙方凭合同和甲方收款人出据的证明发货。若遇便车，甲方可以代运，其代运费用概由甲方负担。乙方垫付的款项，随同水泥价款一并结算。

五、甲乙双方必须按如下期限提(供)货

________年____月____日前提(供) 吨。其中： 吨。 吨。

________年____月____日前提(供) 吨。其中： 吨。 吨。

________年____月____日前提(供) 吨。其中： 吨。 吨。

________年____月____日前提 吨。其中： 吨。 吨。

甲方逾期提(收)货的，乙方有权处理该货，并不免甲方责任。

六、付款办法和期限：

1、甲方在________年____月____日前付定金 元;

2、采取先汇款后结算方式：甲方按购水泥总金额分期先汇款。

________年____月____日前电汇 元;

________年____月____日前电汇 元;

________年____月____日前电汇 元;

________年____月____日前电汇 元。

3、采取托收承付方式：按《中国人民银行结算办法》第八条第

一、

二、

三、

五、

六、

七、八项规定执行。乙方每月____日-____日凭实发水泥开具销售发票向甲方开户银行办理托收。

七、违约责任：

甲方责任：

1、中途退货或违约拒收的。除偿付退(或拒收)货部分货款总值5%的违约金。逾期提货的，每天偿付逾期提货部分货款总值万分之四的违约金，并承担乙方实际支付的代管费用。

2、逾期付款的。每天偿付逾期付款总额万分之四的违约金。

3、承担《工矿产品购销合同条例》第36条第

5、6项规定的责任。

乙方责任：

1、不能交货的。偿付不能交货部分货款总值5%的违约金。逾期交货的。按逾期交货部分货款总值计算，每天偿付万分之四的违约金。

2、所交水泥质量、规格不符合同规定。除自费负责处理外，还要赔偿实际经济损失。

3、承担《工矿产品购销合同条例》第三十五条第

七、

八、九项规定的责任。

九、本合同一式份。经法定代表人签章后生效。有效期从________年____月____日起至________年____月____日止。

甲 方： 乙 方：

地 址： 地 址：

代 表 人： 代 表 人：

经 办 人： 经 办 人：

开户银行： 开户银行：

帐 号： 帐 号

水泥购销合同篇10

甲方(购方)：____________________________________

地址：____________ 邮码：____________ 电话：____________

法定代表人：____________ 职务：____________

乙方(销方)：____________________________________

地址：____________ 邮码：____________ 电话：____________

法定代表人：____________ 职务：____________

经双方协定一致，签订水泥购销合同条款如下：

一、数量、计量单位、单价、金额

品 名

规格

单位

数量

单价(元)

金额(元)

备注

价金总额(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥

二、质量标准：水泥标号执行国家规定标准。由乙方按批向甲方交送水泥出厂质量通知单。甲方凭单验质。

三、袋重合格率达到国家规范。

四、交货方式、地点和运杂费负担：甲方组织运输工具到乙方仓库提货，运费、上、下车费等均由甲方自理，乙方凭合同和甲方收货人出据的证明发货。若遇便车，乙方可以代运，其代运费用概由甲方负担。乙方垫付的款项，随同水泥价款一并结算。

五、甲乙双方必须按如下期限提(供)货：

____年____月____日前提(供)________吨。其中：______吨，______吨。

____年____月____日前提(供)________吨。其中：______吨，______吨。

____年____月____日前提(供)________吨。其中：______吨，______吨。

____年____月____日前提(供)________吨。其中：______吨，______吨。

甲方逾期提(收)货的。乙方有权处理该货，并不免除甲方责任。

六、付款办法和期限：

1.甲方在____年____月____日前付定金________元;

2.采取先汇款后结算方式：甲方按购水泥总金额分期先汇款。

____年____月____日前电汇________元;____年____月____日前电汇________元;

____年____月____日前电汇________元;____年____月____日前电汇________元。

3.采取托收承付方式：按《中国人民银行结算办法》第八条第一、二、三、五、六、七、八项规定执行。乙方每月____日～____日凭实发水泥开具销售发票向甲方开户银行办理托收。

七、违约责任：

甲方责任：

1.中途退货或违约拒收的，偿付退(或拒收)货部分货款总值____%的违约金。逾期提货的`，每天偿付逾期提货部分货款总值____%的违约金，并承担乙方实际支付的代管费用。

2.逾期付款的。每天偿付逾期付款总额____ %的违约金。

乙方责任：

1.不能交货的，偿付不能交货部分货款总值5%的违约金;逾期交货的，按逾期交货部分货款总值计算，每天偿付____ %的违约金。

2.所交水泥质量、规格不符合同规定，除自费负责处理外，还要赔偿实际经济损失。

八、本合同一式____份。经法定代表人签字后生效。有效期自____年____月____日起至____年____月____日止。

甲方：________________________

代 表 人：________

开户银行：________

帐号：____________ ____年__月__日

乙方：________________________

代 表 人：________

开户银行：________

帐号：____________ ____年__月__日

水泥购销合同篇11

供方：_________(以下简称甲方)

需方：_________(以下简称乙方)

签订时间：_________年_________月_________日

签订地点：_________

依照《中华人民共和国合同法》及有关法规，经双方协商同意，订立本合同。

一、购销产品：

1、名称：_________

2、强度等级：_________

3、生产厂家：_________

4、商标牌号：_________

5、数量(吨)：_________

6、单价(人民币：元)：_________，如遇市场价格上下浮动，由双方协商变更价格。

7、总金额：(人民币：元)：_________

二、质量要求：质量符合GB175-99国家标准。

三、包装标准、包装物的供应与回收：_________。

四、交货验收：交货时水泥质量验收以双方抽取实物试样或以卖方同编号水泥的检验结果为依据，无抽样封存的，以生产厂家封存样为检验依据。

五、试验报告：供方按GB175-99国家标准规定期限内向需方提供试验结果报告。

六、交(提)货时间及数量：_________。

七、交(提)货地点、方式：_________。

八、运输方式及到站费用：_________。

九、合理损耗及计算方法：按国家有关规定计算。

十、结算方式及期限：_________。

十一、如需提供担保，另立合同担保书，作为本合同附件。

十二、违约责任：_________。

十三、解决合同纠纷方式：由当事人友好协商解决，协商不成，依法向合同签订地人民法院起诉。

十四、本合同正本一式份，双方各执一份，一经双方法定代表人或其委托代理人签字盖章即为生效。

十五、未尽事宜，双方在执行中共同磋商完善。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日